Udredning af belastningen i relation til posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) og andre belastningsrelaterede psykiske lidelser

Udredning af belastningen i relation til posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) og andre belastningsrelaterede psykiske lidelser.

Indledning

AES og Erhvervssygdomsudvalget har vurderet, at der er grundlag for et udredningsprojekt i form af et videnskabeligt referencedokument om belastningskriteriet for posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) og andre belastningsrelaterede psykiske lidelser, da der muligvis foreligger ny viden. 

Projektopslaget er delt i to, fordi det er et omfattende projekt, men samtidig vedrører projektets to dele formentlig nogle af de samme studier og undersøgelser. Projektet kan løses med én rapport eller to rapporter. De nedenstående kriterier vedrørende ”opgaverammen” skal besvares for både del 1 og del 2. 

Vær opmærksom på, hvornår udredningen senest skal være gennemført. Se nedenfor under opgaverammen.

Del 1

I det videnskabelige referencedokument ønskes en opdatering af viden om hvilke typer af belastninger, der kan forårsage PTSD. Udredningsrapporten skal omfatte belastninger, der kan forekomme i alle erhverv og ikke belastninger, der specifikt forekommer i en bestemt faggruppe. Det vurderes, at belastningskriteriet for PTSD ud fra nyere viden muligvis kan indbefatte traumatiske begivenheder, som er af mindre omfang end dem, der er beskrevet i det hidtil anvendte belastningskriterie i henhold til ICD-10. Det kunne f.eks. dreje sig om mentale krænkelser/psykiske belastninger på arbejdspladsen som vold, trusler, mobning, chikane og sekundær traumatisering osv. af mindre grad af voldsomhed end de hidtil anvendte kriterier. Der ønskes derfor en nærmere udredning af belastningen i relation til PTSD. 

Der ønskes en vurdering af, om der er en dokumenteret årsagssammenhæng mellem bestemte typer af psykiske belastninger og udvikling af sygdommen PTSD, herunder om der er ny viden om krav til omfang af udsættelsen (belastningens type, omfang og varighed samt latenstid fra udsættelse for belastningen til udvikling af symptomer). Der skal særligt lægges vægt på type af eksponering, eksponeringens varighed og en kvantitativ vurdering af sammenhæng mellem eksponeringsniveau og sygdomsudvikling. 

Der ønskes en beskrivelse af, hvordan den psykiske belastning/niveauet for belastning kan defineres, og hvor stor belastningen som minimum skal være for, at den fører til sygdom. 

Der ønskes også en beskrivelse af eventuelle konkurrerende sygdomme/forhold eksempelvis arvelige faktorer, personlighedsforstyrrelse og individuelle sårbarhedsfaktorer (fx tidligere psykisk sygdom, fysiologiske forhold og udsættelse for mentale krænkelser hjemme, sygdom hos eller tab af nærtstående og skilsmisse).

Del 2

Som supplement til udredning af hvilke psykiske belastninger, der kan medføre PTSD, ønsker AES og Erhvervssygdomsudvalget en beskrivelse af, om de belastninger, der kan føre til PTSD også vil kunne medføre andre belastningsrelaterede psykiske lidelser. Der kunne fx være tale om uspecificeret belastningsreaktion eller depression. På samme måde som i del 1 kan der også være tale om traumatiske begivenheder, som er af mindre omfang end dem, der er beskrevet i det hidtil anvendte belastningskriterie i henhold til PTSD og ICD-10. Årsagen er, at Erhvervssygdomsudvalget i marts 2019 drøftede det videnskabelige referencedokument ”Vold på arbejdspladsen og psykiske helbredskonsekvenser: Et systematisk review med metaanalyse” fra december 2018. Forskergruppen havde dog ikke mulighed for specifikt at undersøge, hvorvidt sygdommen uspecificeret eller anden belastningsreaktion optrådte i sammenhæng til hændelser med vold og trusler. Det skyldes, at belastningen indgik i diagnosen. Men i modsætning til PTSD var der for den uspecificerede/anden belastningsreaktion ikke klart beskrevet krav til belastningerne i ICD-10 diagnosekriteriet. Da udredningen i 2018 ikke fremkom med mere konkret viden om belastningstyper i forhold til uspecificeret belastningsreaktion, så ønskes det i denne udredning afklaret, om det på nuværende tidspunkt vil være muligt at afklare mere om belastningen.  Hvis muligt ønskes derfor en beskrivelse af, hvilke andre belastningsrelaterede psykiske sygdomme, som patienterne havde udviklet efter belastninger (eventuelt med inddragelse af samme studier som i del 1) - herunder med uddybning af hvilke belastninger, som der var tale om. Andre sygdomme kunne være depression, eller svarende til hvad vi i Danmark benævner ”uspecificeret belastningsreaktion F43.9” jf. ICD-10 i den engelske udgave af ICD-10: ”Reaction to severe stress, unspecified” og i det amerikanske diagnosesystem DSM-V: ”Post-traumatic stress disorder”, ”Acute stress disorder”, ”Adjustment disorders”, ”Reactive attachment disorder”, ”Disinhibited social engagement disorder”, ”Unclassified and unspecified trauma disorders”. Erhvervssygdomsudvalget vil i så fald efterfølgende foretage en nærmere vurdering af, om viden evt. kan overføres til de danske diagnosekoder. 
Der ønskes en vurdering af, om der er en dokumenteret årsagssammenhæng mellem bestemte typer af psykiske belastninger og udvikling af andre belastningsrelaterede psykiske lidelser, herunder om der er ny viden om krav til omfang af udsættelsen (belastningens type, omfang og varighed samt latenstid fra udsættelse for belastningen til udvikling af symptomer). Der skal særligt lægges vægt på type af eksponering, eksponeringens varighed og en kvantitativ vurdering af sammenhæng mellem eksponeringsniveau og sygdomsudvikling. 
Der ønskes en beskrivelse af, hvordan den psykiske belastning/niveauet for belastning kan defineres, og hvor stor belastningen som minimum skal være for, at den fører til sygdom. 
Der ønskes også en beskrivelse af eventuelle konkurrerende sygdomme/forhold eksempelvis arvelige faktorer, personlighedsforstyrrelse og individuelle sårbarhedsfaktorer (fx tidligere psykisk sygdom, fysiologiske forhold og udsættelse for mentale krænkelser hjemme, sygdom hos eller tab af nærtstående og skilsmisse).

Baggrund

I ICD-10 er belastningskriteriet beskrevet som: ”en traumatisk begivenhed eller situation (af kortere eller længere varighed) af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur”, som vil medføre kraftig påvirkning hos praktisk talt enhver. Der er store variationer i, hvordan belastningskriteriet vurderes af speciallæger i psykiatri. Der vurderes generelt set at have været en udvikling hen mod at inkludere mindre exceptionelle belastninger, som årsager til PTSD gennem de år, som ICD-10 har været gældende. 

AES og Erhvervssygdomsudvalget har set på, om der er grundlag for at undersøge belastningen nærmere ved en ny udredning. De seneste udredninger om PTSD har primært handlet om forsinket PTSD og tidsmæssig sammenhæng. Ændringen af de tidsmæssige kriterier ved PTSD har sat fokus på flere typer af belastninger i alle erhverv, som tidligere blev afvist på grund af manglende tidsmæssig sammenhæng. AES har gennemført en overordnet søgning i videnskabelige artikler m.m. i forhold til ny viden på området. Der er siden belastningens karakter blev drøftet i forbindelse med optagelsen af PTSD på Erhvervssygdomsfortegnelsen i 2005 udgivet en række videnskabelige artikler om belastningerne, herunder forskellige belastningstyper i relation til PTSD. Det vil være relevant med en udredningsrapport på området og en evidensbaseret afklaring af, hvilke typer og sværhedsgrader af belastninger, som kan medføre PTSD og andre belastningsrelaterede psykiske lidelser.

 
Opgaverammen

Det videnskabelige referencedokument skal på baggrund af primært en epidemiologisk baseret gennemgang af de væsentligste danske og internationale forskningsresultater på området nærmere belyse, sammenfatte og vurdere viden om risiko for udvikling af PTSD og andre belastningsrelaterede psykiske lidelser efter udsættelse for forskellige typer og sværhedsgrader af traumatiske belastninger. Dokumentet skal indeholde en beskrivelse af den statistiske sammenhæng og evidensvurdering på baggrund af karakteren og varigheden af eksponeringen (belastningskriterier – det vil sige belastningens type, omfang og varighed – samt latenstid fra udsættelse for belastningen til udvikling af symptomer) og konkurrerende faktorer. 

Der ønskes desuden sammenligning af undersøgelser på tværs af forskellige forskningsdesign, herunder longitudinelle undersøgelser, case-kontrol-undersøgelser samt ved forskellige typer af mål for eksponering.

Det er et krav, at det videnskabelige referencedokument kan færdiggøres og indsendes til AMFF senest i foråret 2026.

Ansøgere skal i deres ansøgning redegøre for, hvordan der i udredningen påtænkes at blive taget stilling til alle de rejste spørgsmål. I fald ansøger ikke finder det muligt at besvare samtlige af de rejste spørgsmål på den ønskede måde, bedes en alternativ metode i stedet beskrevet til anvendelse i udredningen eller eventuelt i en efterfølgende undersøgelse (ikke omfattet af udredningen). 

For muligt arbejdsbetinget PTSD og andre belastningsrelaterede psykiske lidelser ønskes følgende belyst:

Om sygdommen
•    Diagnostisk afgrænsning og præcisering af PTSD og andre belastningsrelaterede psykiske lidelser
•    Oplysning om, hvorledes diagnosen er stillet
•    En vurdering af undersøgelsesresultaternes validitet
•    Oplysninger om sværhedsgrad af sygdom/symptomer
•    Comorbide forhold

Om påvirkningen
•    Påvirkningernes generelle karakter (hvilke typer arbejde er der tale om)
•    Påvirkningernes mere konkrete karakter og styrke/omfang sammenholdt med en vurdering af risikoens størrelse
•    Påvirkningernes samlede varighed over tid (kumuleret eksponering, latenstid, og mulig forværring efter eksponeringsophør)
•    En beskrivelse af den arbejdsmæssige påvirknings art og omfang samt varighed
•    En sammenhæng mellem påvirkningens karakter, omfang og varighed, og risikoen for udvik¬ling af PTSD og andre belastningsrelaterede psykiske lidelser

Om dosis-effekt-sammenhæng og latenstid
•    En sammenfattende beskrivelse og vurdering af belastningens type, omfang og varighed 
•    Beskrivelse og vurdering af debuttidspunkt i forhold til eksponering samt latenstid fra udsættelse for belastningen til udvikling af symptomer
•    En vurdering af sygdomsprognosen og eksponeringens betydning herfor

Om konkurrerende og forudbestående sygdomme og forhold
•    Beskrivelse af konkurrerende og forudbestående sygdommes betydning for den aktuelle sygdomsudvikling
•    Beskrivelse af ikke-arbejdsmæssige, herunder private, påvirkningers betydning 
•    Beskrivelser af andre, ikke-arbejdsmæssige forholds betydning (for eksempel arv, køn, alder og andre sygdomme)
•    En kvantitativ vurdering af, hvilken rolle de arbejdsmæssige påvirkninger spiller for sygdommens udvikling i forhold til ikke-arbejdsmæssige sygdomme/forhold

Sammenfatning
•    Beskrivelse og vurdering af pålideligheden af eksponerings- og sygdomsdokumentation i den enkelte artikel
•    En sammenfattet og gradueret vurdering af evidensen (se særlige retningslinjer for udredning om erhvervssygdom)
•    Opgaven skal indeholde et pædagogisk resume på dansk, rettet mod lægmand

Såfremt den foreliggende litteratur er mangelfuld til belysning af de ønskede årsagssammenhænge, bedes dette oplyst, gennemgået og præciseret.

Hvis det herunder vurderes, at yderligere forskning bør iværksættes, vil det være ønskeligt, at en begrundet udpegning af relevante indsatser og mål for yderligere forskning indgår i projektets samlede konklusion.

Særlige retningslinjer

Ved udarbejdelse af udredningen skal de særlige retningslinjer for udarbejdelse og kvalitetsgodkendelse af udredninger i form af referencedokumenter på erhvervssygdomsområdet overholdes. Den aktuelle udgave heraf er gengivet nedenfor.

Retningslinjer for udarbejdelse
af referencedokumenter om årsagssammenhængen
mellem en arbejdsbetinget påvirkning
og udvikling af en sygdom
(Arbejdsmiljøforskningsfonden)

Retningslinjer for manuskripter til referencedokumenter

Formålet med udarbejdelse af et referencedokument er at give de bedste evidensbaserede svar på spørgsmål vedrørende årsagssammenhænge mellem en arbejdsbetinget påvirkning og udvikling af en sygdom (outcome). 
Referencedokumentet skal skrives på engelsk og skal have et fyldigt populært resumé. Tekstdelen af dette resumé oversættes til dansk. Referencedokument, tabeller og bilag oversættes ikke. 
Referencedokumentet skal skrives i en form, der er egnet til publicering i et internationalt peer-reviewed tidsskrift. Antal ord i hovedteksten må ikke overstige 8000. Hvis kravene beskrevet nedenfor (for eksempel tekstresuméer af nøglestudier) indebærer, at udredningen bliver for lang til en sådan publicering, kan noget af den detaljerede information sættes ind i et bilag og blot resumeres i hovedteksten.
Manuskriptet skal have følgende disposition:

1.    Baggrund og afgrænsninger af opgaven i forhold til specifikke diagnoser og påvirkninger
2.    Det undersøgte outcome 
-    Klinisk diagnose og proxy-mål anvendt i epidemiologiske undersøgelser
-    Udelukkelse af visse forhold fra undersøgelsen 
-    Risikofaktorer for outcome (eksklusive den undersøgte påvirkning)
-    Deskriptiv epidemiologi, incidenser og prævalenser for outcome

Litteraturen i denne del bør referere til udredninger af høj kvalitet frem for originale afhandlinger, idet denne indledende del ikke er baseret på en særskilt litteraturudredning fra forfatternes side. 
Denne del bør orienteres mod de problemer, der drøftes i efterfølgende afsnit.
3.    Den undersøgte påvirkning
-    Definition af påvirkningen
-    Måling af påvirkningen  
-    Fordeling på befolkningen generelt og på erhvervsgrupper 

Litteraturen i denne del bør referere til udredninger af høj kvalitet frem for originale afhandlinger, af de ovenfor anførte grunde.
Denne del bør orienteres mod de problemer, der drøftes i efterfølgende afsnit.

4.    Litteratursøgning
-    Beskrivelse af søgetermer, søgte databaser, datoen for den sidste søgning og antal referencer  
-    Beskrivelse af procedurer, der er fulgt for at nå frem til de undersøgelser, der vurderes i dokumentet (inklusions- og eksklusionskriterier og hvordan de anvendes)  
-    Hvis det endelige antal referencer inkluderer et stort antal undersøgelser (f.eks. mere end 25-30 undersøgelser per outcome), anbefales det alene at inkludere de undersøgelser, der er mest informative med hensyn til emnet (nøglestudier). Den procedure, der er anvendt for at nå frem til disse undersøgelser, skal beskrives og dokumenteres
-    Der bør inkluderes et flow-diagram over litteraturudvælgelsen
5.    Litteratur review
Det endelige sæt referencer fra litteratursøgningen skal beskrives i tekst og tabeller, undersøgelse for undersøgelse. Teksten skal kort beskrive væsentlige detaljer i undersøgelsen og give læseren et godt indtryk af sine distinktive træk, styrker og begrænsninger, og den skal inkludere forfatternes evaluative kommentarer til referencedokumentet. Vigtigere undersøgelser præsenteres mere detaljeret end mindre vigtige. Kritiske kommentarer til den enkelte undersøgelse skal anføres [i firkantet parentes] i denne del. 
Hvis der er mere end 25-30 referencer per outcome, er det kun nødvendigt at beskrive de nøglestudier, som konklusionen er baseret på, i teksten. De resterende artikler skal beskrives i en særskilt tabel svarende til tabellen over de mere informative undersøgelser. Formålet med denne udvælgelse er hurtigt at bevæge sig over til de mere vigtige undersøgelser, således at præsentationen ikke bliver sammenblandet med detaljerede beskrivelser og resultater fra mindre informative undersøgelser.
6.    Kvalitetsvurdering af en specifik undersøgelse
Ud over en systematisk vurdering af undersøgelsernes kvalitet ved brug af formelle scoresystemer opfordres reviewerne til at foretage en kvalitetsvurdering af resultaterne fra hver undersøgelse og se på sandsynligheden for, at disse eventuelt afspejler tilfældighed, bias eller confounding, og at vurdere den eksterne validitet af undersøgelsesresultaterne. Kvaliteten bør ikke kun vurderes ved hjælp af et formelt scoresystem, eftersom der ikke er nogen gylden standard for en undersøgelses sande validitet.
7.    Andre relevante data
Der skal refereres til andre relevante data fra observationelle eller eksperimentelle studier af mennesker eller dyr. Vurderingen af plausible sygdomsmekanismer til underbygning af en årsag-virkningsrelation kan typisk være baseret på en sådan bidragende evidens. Beskrivelsen af bidragende evidens kan være underbygget af gode udredninger frem for originale undersøgelser. 
8.    Diskussion
Diskussionen skal vurdere hele sættet af resultater fra undersøgelserne medtaget i referencedokumentet og skal især overveje, i hvilken grad det kan formodes, at bias eller confounding kunne forklare de generelle resultater. Diskussionen skal have som mål at afklare hovedargumenterne vedrørende den generelle konklusion om årsagssammenhæng baseret på litteratur review. 
Diskussionen skal berøre de diagnostiske enheder anvendt i de epidemiologiske undersøgelser i udredningen, sammenlignet med de diagnostiske kriterier i klinisk praksis og pålideligheden og validiteten af outcome-målinger anvendt i forskellige undersøgelser.
Diskussionen bør endvidere berøre problemer i forhold til vurdering af påvirkninger relevante for problemet, herunder pålidelighed og validitet. Unøjagtigheder i vurderingen af diagnose eller påvirkning skal diskuteres med hensyn til retning og omfang af den deraf følgende bias i forholdet mellem påvirkning og outcome.
Endvidere skal diskussionen overveje virkningerne af potentiel confounding eller effektmodifikation, som der ikke er blevet redegjort for, og i hvilken grad de overordnede resultater eventuelt påvirkes af en sådan ukontrolleret confounding eller effektmodifikation.
De forskellige argumenter med hensyn til bias og confounding af forholdet mellem outcome og påvirkning skal være detaljerede og opsummerede på en måde, der tydeligt forklarer og underbygger konklusionen.
9.    Konklusion
Konklusionen skal begynde med en beskrivelse af de præmisser, den er baseret på. Den skal være en naturlig forlængelse af diskussionen og kortfattet redegøre for graden af evidens for en årsagssammenhæng mellem outcome og den undersøgte påvirkning. Graden af evidens beskrives med henblik på klassificeringsskemaet på sidste side af disse retningslinjer, men skal i ord afspejle forfatternes holdninger tilstrækkeligt detaljeret. Konklusionen skal dog være kort og præcis. Hvis det konkluderes, at der er god eller nogen evidens for en årsagssammenhæng mellem påvirkning og virkning, skal exposure-respons-mønstret i denne sammenhæng beskrives og, om muligt, omsættes til en praktisk anvendelig målestok for påvirkningen. Hvis der medtages adskillige outcomes eller påvirkninger i udredningen, skal der være en konklusion for hver specifik relation.
10.    Abstract
11.    Fyldigt populært resumé
Det fyldige resumé skal give en præcis redegørelse for rapporten og især fokusere på et begrundet svar på de spørgsmål, der stilles i opgavebeskrivelsen. Sproget skal være ukompliceret, og tekniske termer skal undgås. Resuméets formål er at informere den organisation, der finansierer rapporten, samt beslutningstagere og den brede offentlighed om baggrunden, resultaterne og konklusionerne af rapporten. Det fyldige populære resumé skal oversættes til dansk.  
 
Grad af evidens for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for en specifik risikofaktor og et specifikt outcome

De følgende kategorier anvendes:

+++    God evidens for årsagssammenhæng
++    Nogen evidens for årsagssammenhæng
+    Begrænset evidens for årsagssammenhæng 
0     Utilstrækkelig evidens for årsagssammenhæng
-    God evidens for manglende årsagssammenhæng

Beskrivelse af kategorier:
God evidens for årsagssammenhæng (+++):
En årsagssammenhæng er meget sandsynlig. Et positivt forhold mellem udsættelse for risikofaktor og outcome er blevet observeret i adskillige epidemiologiske undersøgelser. Det kan udelukkes med rimelig sikkerhed, at dette forhold forklares ved tilfældigheder, bias eller confounding.

Nogen evidens for årsagssammenhæng (++):
En årsagssammenhæng er sandsynlig. Et positivt forhold mellem udsættelse for risikofaktor og outcome er blevet observeret i adskillige epidemiologiske undersøgelser. Det kan ikke udelukkes med rimelig sikkerhed, at dette forhold kan forklares ved tilfældigheder, bias eller confounding, omend dette ikke er en særligt sandsynlig forklaring.

Begrænset evidens for årsagssammenhæng (+):
En årsagssammenhæng er mulig. Et positivt forhold mellem udsættelse for risikofaktor og outcome er blevet observeret i adskillige epidemiologiske undersøgelser. Det er ikke usandsynligt, at dette forhold kan forklares ved tilfældigheder, bias eller confounding.

Utilstrækkelig evidens for årsagssammenhæng (0): 
De foreliggende undersøgelser er af utilstrækkelig kvalitet, konsistens eller statistisk tyngde til at tillade en konklusion vedrørende tilstedeværelsen eller fraværet af en årsagssammenhæng. 
    
God evidens for manglende årsagssammenhæng (-):
Adskillige undersøgelser af tilstrækkelig kvalitet, konsistens og statistisk tyngde antyder, at den specifikke risikofaktor ikke er årsagsrelateret til det specifikke outcome.

Kommentarer:
Klassifikationen inkluderer ikke en kategori, for hvilken en årsagssammenhæng anses for at være fastslået uden nogen tvivl. 
Nøglekriteriet er den epidemiologiske evidens.
Sandsynligheden for, at tilfældigheder, bias og confounding kan forklare observerede associationer, er kriterier, som omfatter kriterier som konsistens, antal ‘high quality’ undersøgelser, typer design og så videre.
Biologisk plausibilitet og bidragende oplysninger kan supplere evidensen om en årsagssammenhæng.