Spring over hovedmenu

Udredning om sammenhængen mellem exceptionelle belastninger og diagnosen posttraumatisk belastningsreaktion/posttraumatic stress disorder (PTSD) med symptomdebut og fuldt diagnosebillede mere end 6 måneder efter belastningens ophør (blandt andet benævnt delayed onset PTSD)

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på baggrund af Vestre Landsrets dom af 26. juni 2020 vurderet, at der er behov for en nærmere udredning i form af så vidt muligt et videnskabeligt referencedokument om de mulige årsagssammenhænge mellem exceptionelle belastninger og udvikling af symptomer svarende til diagnoserne posttraumatisk belastningsreaktion, posttraumatic stress disorder (PTSD) og delayed onset PTSD.

Der afsættes op til 600.000 kr. til denne udredning.

Af hensyn til behandlingen af PTSD-sager for tidligere udsendte soldater m.v.  haster opgaven. Der skal så vidt muligt foreligge en udredning den 1. juni  2021. Det kan angives i ansøgningen, hvis den anførte tidsfrist for udredningen ikke vurderes realistisk. I så fald bedes det anført, på hvilket tidspunkt udredningen i stedet vil foreligge. Der foretages en samlet vurdering af ansøgningernes indhold og kvalitet, herunder om  udredningen vil kunne foreligge inden 1. juni 2021.

Arbejdet med udredningen skal tilrettelægges således, at der afsættes tid til, at de eksterne reviewere kan nå at afgive skriftlige kommentarer, som tilskudsmodtager kan forholde sig til og evt. indarbejde i udredningen, inden en færdig udredning foreligger. 

Baggrund

Det er velkendt, at exceptionelle belastninger kan medføre psykiske symptomer svarende til diagnosen posttraumatisk belastningsreaktion eller posttraumatic stress disorder. Diagnosen posttraumatisk belastningsreaktion er optaget på erhvervssygdomsfortegnelsen under punkt F.1. I Danmark er det officielt anvendte diagnosesystem WHO-ICD-10. Et af diagnosekriterierne for denne diagnose er symptomdebut inden for 6 måneder efter belastningens ophør. I DSM-5-diagnosesystemet, som anvendes officielt i USA, er der en underdiagnose, delayed onset PTSD, hvor symptomerne debuterer mere end 6 måneder efter belastningens ophør. Det bemærkes, at kravet til belastning for diagnosen posttraumatic stress disorder i DSM-5 er noget mere lempelig end for diagnosen posttraumatisk belastningsreaktion i WHO-ICD-10.

Erhvervssygdomsudvalget opstillede i 2013 på baggrund af udredningsrapporten om PTSD, ”A scientific review adressing delayed-onset posttraumatic stress disorder and posttraumatic depression”, praksis for forelæggelse af sager, herunder hvilke tidsmæssige kriterier, der skulle være opfyldt for at anerkende sager om PTSD.

Ved Vestre Landsrets dom af 26. juni 2020 blev de hidtil opstillede lægefaglige kriterier for tidsmæssig sammenhæng mellem den exceptionelle belastning og udvikling af PTSD imidlertid tilsidesat på baggrund af Retslægerådets lægelige vurdering. Med udgangspunkt i Retslægerådets opfattelse ændrer dommen derfor på den medicinske vurdering af den tidsmæssige sammenhæng. Retslægerådet gav dermed udtryk for, at det ikke er enigt i, hvad der skal til for at statuere årsagssammenhæng i sager om PTSD, samt hvilken bevisbedømmelse der skal foreligge i disse sager.

Da der ikke kan udledes nye kriterier, herunder lægefaglige kriterier for den tidsmæssige sammenhæng, af Vestre Landsrets dom af 26. juni 2020, og der derfor ikke umiddelbart kan fastlægges nogle præcise retningslinjer for Erhvervssygdomsudvalgets fremtidige forelæggelsespraksis, er der behov for en ny medicinsk forskningsudredning/uafhængig medicinsk forskningsredegørelse til belysning af, om nyere medicinsk forskning understøtter en ændret tilgang til vurderingen af sager om PTSD, specifikt og særligt i forhold til kravet om tidsmæssig sammenhæng, hvor dommen især udfordrer hidtidig praksis.

Opgaverammen

Det videnskabelige referencedokument skal på baggrund af en primær epidemiologisk baseret gennemgang af internationale forskningsresultater på området nærmere belyse, sammenfatte og vurdere viden om årsagssammenhænge mellem exceptionelle belastninger, kortere- eller længerevarende, og udvikling af symptomer svarende til diagnoserne posttraumatisk belastningsreaktion, posttraumatic stress disorder (PTSD) og delayed onset PTSD. Udredningen skal belyse debut af symptomer og fuldt diagnosebillede svarende til senere end efter 6 måneder ved posttraumatisk belastningsreaktion.

Der skal foretages en vurdering af evidensen for en sådan mulig sammenhæng og en estimering af eventuel risiko i forhold til belastningens karakter, sværhedsgrad og varighed.

Vurderingen skal ske ift. gældende diagnosekriterier ICD-10, diagnosekriterierne i ICD-11 fra maj 2019, samt DSM-5.

For mulig arbejdsrelateret posttraumatisk belastningsreaktion, posttraumatic stress disorder samt delayed onset PTSD ønskes følgende oplyst:

Om sygdommen:

  • Oplysninger om, hvorledes diagnosen er afgrænset og præciseret.
  • Præcise oplysninger om, hvorledes diagnosen er stillet.
  • En vurdering af resultaternes validitet.
  • Oplysninger om sygdommens sværhedsgrad.

Om tidsmæssig sammenhæng mellem belastning og debut og fuld PTSD

  • Oplysninger om tidsforløb fra belastningens ophør til sygdomsdebut og fuldt diagnosebillede. Ved sygdomsdebut skal forstås det tidspunkt, hvor symptomerne begyndte, og ikke det tidspunkt, hvor personen første gang opsøgte læge eller anden behandler (dette må naturligvis gerne fremgå).
  • En klar beskrivelse og vurdering af sygdomsdebuttidspunkt i forhold til belastningsperiode/-ophør.
  • En vurdering og analyse af hvor lang tid der i praksis typisk kan gå - og ikke mindst maksimalt kan gå - mellem belastningens ophør og første symptomer på sygdommen optræder frem til fuld debut. Så der stadig er en sikker årsagssammenhæng mellem de oprindelige belastninger og den efterfølgende PTSD.
  • Betydning for tidsforløbet fra belastningens ophør til sygdomsdebut og fuldt diagnosebillede, at påvirkningen er sket i forbindelse med arbejdet kontra hvis påvirkningen ingen sammenhæng har med arbejdet.

Om påvirkningen:

  • Påvirkningernes karakter og hvilken type arbejde/beskæftigelse, der er tale om.
  • Påvirkningernes mere konkrete karakter, styrke/omfang og tidsmæssig udstrækning.
  • Sammenhæng mellem belastningens styrke/omfang og risiko for udvikling af sygdommen.
  • En redegørelse for, hvorledes belastningen er kvalificeret, og hvorledes den måtte være bekræftet.

Om årsagssammenhængen:

  • Sammenfattende beskrivelse og vurdering af eventuelle dosis-responssammenhæng.
  • Forholdet mellem hyppigheden af posttraumatisk belastningsreaktion, posttraumatic stress disorder (PTSD) og delayed onset PTSD.
  • En præcis beskrivelse og vurdering af belastningens tidsmæssige udstrækning, herunder særligt om betydningen af eventuelle ”pauser” i belastningen samt betydningen af reaktivering.
  • En vurdering af prognosen, herunder betydningen af belastningens styrke for prognosen.
  • En vurdering af det tidsmæssige krav mellem belastning og debut i forhold til hvor lang tid er kan gå for at der er er årsagssammenhæng eller ej til en belastning.

Om konkurrerende og forudbestående sygdommen/forhold:

  • Beskrivelse af forudbestående og konkurrerende sygdoms betydning for udviklingen af sygdommen.
  • Beskrivelse af ikke-arbejdsmæssige årsagsfaktorers betydning, herunder påvirkninger fra privatsfæren.
  • Beskrivelse og eventuel betydning af arvelige forhold, køn og alder.
  • Om muligt, en vurdering af, hvilken rolle arbejdsmæssige belastninger spiller i forhold til ikke-arbejdsmæssige faktorer for sygdommens udvikling, herunder i forhold til hvornår den privat belastning og den arbejdsmæssige belastning finder sted i forhold til debut af PTSD. Det skal understreges at belastningerne skal finde sted i forbindelse med arbejdet i et professionelt miljø.

Sammenfatning:

  • Stillingtagen til, om der kan identificeres et tidskrav mellem belastninger og sygdommens debut og fulde tilstedeværelse.  Det helt afgørende er at analysere, hvor lang tid der typisk og maksimalt kan gå mellem belastningens ophør og sygdommens debut – så der stadig er en sikker årsagssammenhæng mellem de oprindelige belastninger og den efterfølgende PTSD.
  • Stillingtagen til betydningen af reaktivering.
  • Beskrivelse og vurdering af pålideligheden af belastningsbeskrivelse og sygdomsdokumentation i den enkelte artikel.
  • En sammenfattet og gradueret vurdering af evidensen for en sammenhæng, særligt i forhold til det tidsmæssige krav mellem belastning og debut/fuld PTSD (se særlige retningslinjer for udredninger om erhvervssygdomme).
  • Kønsdata og -forskelles betydning for udvikling af sygdommen.
  • Har det betydning for sygdomsudviklingen og den tidsmæssige sammenhæng, at påvirkningen er sket i forbindelse med arbejdet kontra hvis påvirkningen ingen sammenhæng har med arbejdet. I så fald hvilken?
  • Opgaven skal indeholde et dansk resumé rettet til lægmand.

Såfremt der er tale om en utilstrækkelig evidens for sammenhæng mellem den exceptionelle belastning og diagnoserne posttraumatisk belastningsreaktion, posttraumatic stress disorder (PTSD) og delayed onset PTSD, eller litteraturen på anden måde er mangelfuld, bedes dette oplyst og præciseret.

Hvis det vurderes, at yderligere forskning bør iværksættes, vil det være ønskeligt, at en begrundet udpegning af relevante indsatser og mål for yderligere forskning indgår i projektets samlede konklusion.

Særlige retningslinjer:

Ved udarbejdelse af udredningen skal de særlige retningslinjer for udarbejdelse og kvalitetsgodkendelse af udredninger i form af referencedokumenter på erhvervssygdomsområdet overholdes. Den aktuelle udgave heraf er gengivet nedenfor.

Særlige retningslinjer for udarbejdelse og kvalitetsgodkendelse af udredninger i form af referencedokumenter på erhvervssygdomsområdet
 
November 2010

(1. juli 2016: Arbejdsskadestyrelsen har ændret navn til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES)

Formålet med udarbejdelse af et referencedokument på erhvervssygdomsområdet er at give de bedste evidensbaserede svar på spørgsmål vedrørende mulige årsagssammenhænge mellem forskellige former for arbejdsbetingede påvirkninger og udvikling af forskellige former for sygdomme/gener.

Der er derfor fastsat følgende særlige retningslinjer for udarbejdelse og kvalitetsgodkendelse af et referencedokument på erhvervssygdomsområdet med henblik på at sikre den største mulige målrettede kvalitet af den ønskede videnskabelige litteraturgennemgang:

1. Ansøger peger i forbindelse med opgaveløsningen på 3-4 eksterne specialister inden for det aktuelle forskningsområde som relevante og kompetente reviewere. Arbejdsmiljøforsknings-fonden kvalitetsgodkender alle reviewere og udpeger endeligt 2 af reviewerne til den videre proces. Alle udgifter forbundet med de 2 revieweres arbejde skal indgå i projektets samlede økonomiske budget, jf. vejledning til ansøgning om tilskud fra Arbejdsmiljøforskningsfonden. Der skal budgetteres indenfor en samlet ramme på 50.000 kr. til reviewernes arbejde. Et detaljeret budget for opgaven skal fastlægges og godkendes af fonden, når reviewerne er endelig udpeget af fonden.

2. Referencedokumentet skal udarbejdes ifølge opslagets kravspecifikationer og skal foruden budget også indeholde en nærmere plan for tidsforbrug og deadlines for projektets enkelte faser, herunder for reviewarbejdet.

3. De to reviewere udarbejder og afleverer deres skriftlige kommentarer til dokumentet til ansøger inden for 1 måned efter modtagelse af ansøgers 1. endelige udkast.

4. Tilskudsmodtager afslutter manuskriptet endeligt i henhold til de indkomne bemærkninger, og det reviderede arbejde skal tilgå reviewere for eventuelle nye bemærkninger. Der kan efter behov være en eller flere runder af ændringer og bemærkninger i denne afsluttende del af processen. Hvis det ikke er muligt at nå til endelig enighed om evidensgrundlag og konklusioner i tilknytning til den afsluttende evaluering af arbejdet, skal denne uenighed og dens mere specifikke ophav fremgå klart af det endelige dokument og præsenteres separat.

5. Det endelige dokument med indarbejdede bidrag fra reviewere afleveres til fonden indenfor den aftalte tidsfrist for opgavens afslutning.

6. Referencedokumentet skal afleveres i engelsk udgave inklusive et fyldigt dansk resumé. Resumeet skal have særligt fokus på at besvare de væsentligste, overordnede spørgsmål i opslaget, herunder særligt opsummere konklusioner vedrørende årsagssammenhænge mellem påvirkninger og sygdom(me) og de respektive evidensniveauer.

7. Tilskudsmodtager skal ved vurderingen af evidensen anvende den anerkendte evidensmodel, der kan ses nedenfor – Retningslinjer for udarbejdelse af referencedokumenter om årsagssammenhængen mellem en arbejdsbetinget påvirkning og udvikling af en sygdom. Hvis en anden evidensmodel undtagelsesvist anvendes, fordres det, at denne giver en lige så klar og overskuelig fremstilling af evidensen på basis af tilsvarende principper.

8. Tilskudsmodtager er pligtig til at fremlægge resultaterne af projektet, herunder reference­dokumentets hovedkonklusioner og den anvendte arbejdsmetode, for Erhvervssygdoms­udvalget efter nærmere aftale med og retningslinjer fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Fremlæggelsen skal som udgangspunkt ske 2-4 måneder efter, at opgaven er afsluttet.

9. Så snart AES har afsluttet forhandlingerne med Erhvervssygdomsudvalget om udredningen, vil AES i forbindelse med offentliggørelse af forhandlingsresultaterne også lægge referencedokumentet ud på sin hjemmeside www.aes.dk. Dette vil også fremgå af en eventuel pressemeddelelse.

10. Tilskudsmodtager skal afvente egen offentliggørelse af referencedokumentet og dets resultater, herunder delresultater, til AES skriftligt har meddelt tilskudsmodtager at forhandlingerne er afsluttet og dokumentet derfor kan frigives til egen anvendelse. Tidspunktet for offentliggørelse/frigivelse af dokumentet og dets resultater, herunder delresultater, kan ikke fastsættes nærmere, da dette afhænger af forhandlingsforløbet.

11. Tilskudsmodtager skal ved eventuel egen offentliggørelse af referencedokumentet og dets resultater efter frigivelse fra AES, henvise til, at dokumentet er udfærdiget på foranledning af AES og Erhvervssygdomsudvalget, samt referere til, at referencedokumentet også kan findes på AES’s hjemmeside www.aes.dk.

12. Ved tilskudsmodtagers eventuelle egen offentliggørelse af referencedokumentet og dets resultater efter frigivelse fra AES, skal AES have kopi af tilskudsmodtagers egne, offentliggjorte udgaver af dokumentet og dets resultater.

13. Tilskudsmodtager og reviewere må ikke være 1) medlem af Erhvervssygdomsudvalget, 2) ansat i lønmodtager- eller arbejdsgiverorganisationer eller 3) ansat i AES. Disse personer (1, 2 og 3) kan imidlertid godt være med i en forskningsgruppe bag en udredning. Hvis et udvalgsmedlem eller en AES-ansat har deltaget i arbejdet med en udredning, kan pågældende ikke deltage i udvalgets drøftelse heraf.
 

Der henvises i øvrigt til gældende standardvilkår for tilskud fra Arbejdsmiljøforskningsfonden. Disse standardvilkår gælder også for udarbejdelse af referencedokumenter.

Retningslinjer for udarbejdelse af referencedokumenter om årsagssammenhængen mellem en arbejdsbetinget påvirkning og udvikling af en sygdom

(Arbejdsmiljøforskningsfonden)

Retningslinjer for manuskripter til referencedokumenter

Formålet med udarbejdelse af et referencedokument er at give de bedste evidensbaserede svar på spørgsmål vedrørende årsagssammenhænge mellem en arbejdsbetinget påvirkning og udvikling af en sygdom (outcome).

Referencedokumentet skal skrives på engelsk og skal have et fyldigt populært resumé. Tekstdelen af dette resumé oversættes til dansk. Referencedokument, tabeller og bilag oversættes ikke.

Referencedokumentet skal skrives i en form, der er egnet til publicering i et internationalt peer-reviewed tidsskrift. Antal ord i hovedteksten må ikke overstige 8000. Hvis kravene beskrevet nedenfor (for eksempel tekstresuméer af nøglestudier) indebærer, at udredningen bliver for lang til en sådan publicering, kan noget af den detaljerede information sættes ind i et bilag og blot resumeres i hovedteksten.

Manuskriptet skal have følgende disposition:

1. Baggrund og afgrænsninger af opgaven i forhold til specifikke diagnoser og påvirkninger

2. Det undersøgte outcome

  • Klinisk diagnose og proxy-mål anvendt i epidemiologiske undersøgelser
  • Udelukkelse af visse forhold fra undersøgelsen
  • Risikofaktorer for outcome (eksklusive den undersøgte påvirkning)
  • Deskriptiv epidemiologi, incidenser og prævalenser for outcome

Litteraturen i denne del bør referere til udredninger af høj kvalitet frem for originale afhandlinger, idet denne indledende del ikke er baseret på en særskilt litteraturudredning fra forfatternes side.

Denne del bør orienteres mod de problemer, der drøftes i efterfølgende afsnit.

3. Den undersøgte påvirkning

  • Definition af påvirkningen
  • Måling af påvirkningen 
  • Fordeling på befolkningen generelt og på erhvervsgrupper

Litteraturen i denne del bør referere til udredninger af høj kvalitet frem for originale afhandlinger, af de ovenfor anførte grunde.

Denne del bør orienteres mod de problemer, der drøftes i efterfølgende afsnit.

4. Litteratursøgning

  • Beskrivelse af søgetermer, søgte databaser, datoen for den sidste søgning og antal referencer 
  • Beskrivelse af procedurer, der er fulgt for at nå frem til de undersøgelser, der vurderes i dokumentet (inklusions- og eksklusionskriterier og hvordan de anvendes) 
  • Hvis det endelige antal referencer inkluderer et stort antal undersøgelser (f.eks. mere end 25-30 undersøgelser per outcome), anbefales det alene at inkludere de undersøgelser, der er mest informative med hensyn til emnet (nøglestudier). Den procedure, der er anvendt for at nå frem til disse undersøgelser, skal beskrives og dokumenteres
  • Der bør inkluderes et flow-diagram over litteraturudvælgelsen

5. Litteratur review

Det endelige sæt referencer fra litteratursøgningen skal beskrives i tekst og tabeller, undersøgelse for undersøgelse. Teksten skal kort beskrive væsentlige detaljer i undersøgelsen og give læseren et godt indtryk af sine distinktive træk, styrker og begrænsninger, og den skal inkludere forfatternes evaluative kommentarer til referencedokumentet. Vigtigere undersøgelser præsenteres mere detaljeret end mindre vigtige. Kritiske kommentarer til den enkelte undersøgelse skal anføres [i firkantet parentes] i denne del.

Hvis der er mere end 25-30 referencer per outcome, er det kun nødvendigt at beskrive de nøglestudier, som konklusionen er baseret på, i teksten. De resterende artikler skal beskrives i en særskilt tabel svarende til tabellen over de mere informative undersøgelser. Formålet med denne udvælgelse er hurtigt at bevæge sig over til de mere vigtige undersøgelser, således at præsentationen ikke bliver sammenblandet med detaljerede beskrivelser og resultater fra mindre informative undersøgelser.

6. Kvalitetsvurdering af en specifik undersøgelse

Ud over en systematisk vurdering af undersøgelsernes kvalitet ved brug af formelle scoresystemer opfordres reviewerne til at foretage en kvalitetsvurdering af resultaterne fra hver undersøgelse og se på sandsynligheden for, at disse eventuelt afspejler tilfældighed, bias eller confounding, og at vurdere den eksterne validitet af undersøgelsesresultaterne. Kvaliteten bør ikke kun vurderes ved hjælp af et formelt scoresystem, eftersom der ikke er nogen gylden standard for en undersøgelses sande validitet.

7. Andre relevante data

Der skal refereres til andre relevante data fra observationelle eller eksperimentelle studier af mennesker eller dyr. Vurderingen af plausible sygdomsmekanismer til underbygning af en årsag-virkningsrelation kan typisk være baseret på en sådan bidragende evidens. Beskrivelsen af bidragende evidens kan være underbygget af gode udredninger frem for originale undersøgelser.

8. Diskussion

Diskussionen skal vurdere hele sættet af resultater fra undersøgelserne medtaget i referencedokumentet og skal især overveje, i hvilken grad det kan formodes, at bias eller confounding kunne forklare de generelle resultater. Diskussionen skal have som mål at afklare hovedargumenterne vedrørende den generelle konklusion om årsagssammenhæng baseret på litteratur review.

Diskussionen skal berøre de diagnostiske enheder anvendt i de epidemiologiske undersøgelser i udredningen, sammenlignet med de diagnostiske kriterier i klinisk praksis og pålideligheden og validiteten af outcome-målinger anvendt i forskellige undersøgelser.

Diskussionen bør endvidere berøre problemer i forhold til vurdering af påvirkninger relevante for problemet, herunder pålidelighed og validitet. Unøjagtigheder i vurderingen af diagnose eller påvirkning skal diskuteres med hensyn til retning og omfang af den deraf følgende bias i forholdet mellem påvirkning og outcome.

Endvidere skal diskussionen overveje virkningerne af potentiel confounding eller effektmodifikation, som der ikke er blevet redegjort for, og i hvilken grad de overordnede resultater eventuelt påvirkes af en sådan ukontrolleret confounding eller effektmodifikation.

De forskellige argumenter med hensyn til bias og confounding af forholdet mellem outcome og påvirkning skal være detaljerede og opsummerede på en måde, der tydeligt forklarer og underbygger konklusionen.

9. Konklusion

Konklusionen skal begynde med en beskrivelse af de præmisser, den er baseret på. Den skal være en naturlig forlængelse af diskussionen og kortfattet redegøre for graden af evidens for en årsagssammenhæng mellem outcome og den undersøgte påvirkning. Graden af evidens beskrives med henblik på klassificeringsskemaet på sidste side af disse retningslinjer, men skal i ord afspejle forfatternes holdninger tilstrækkeligt detaljeret. Konklusionen skal dog være kort og præcis. Hvis det konkluderes, at der er god eller nogen evidens for en årsagssammenhæng mellem påvirkning og virkning, skal exposure-respons-mønstret i denne sammenhæng beskrives og, om muligt, omsættes til en praktisk anvendelig målestok for påvirkningen. Hvis der medtages adskillige outcomes eller påvirkninger i udredningen, skal der være en konklusion for hver specifik relation.

10. Abstract

11. Fyldigt populært resumé

Det fyldige resumé skal give en præcis redegørelse for rapporten og især fokusere på et begrundet svar på de spørgsmål, der stilles i opgavebeskrivelsen. Sproget skal være ukompliceret, og tekniske termer skal undgås. Resuméets formål er at informere den organisation, der finansierer rapporten, samt beslutningstagere og den brede offentlighed om baggrunden, resultaterne og konklusionerne af rapporten. Det fyldige populære resumé skal oversættes oversættes til dansk.